Образец заявления для проведения медико-социальной экспертизы

 

Ответственный исполнитель предоставления муниципальной услуги в ГБУЗ МО МГДП №3 – Главный врач Колесниченко Людмила Валентиновна 8 (495) 582 98 39

На получение муниципальной услуги имеют право физические лица: граждане Российской Федерации, иностранные граждане, имеющие вид на жительство и лица без гражданства, имеющие статус беженца, зарегистрированных на территории Мытищинского муниципального района Московской области.

 

Орган, ответственный за организацию предоставления Услуги - Управление здравоохранения Администрации Мытищинского муниципального района, расположенное по адресу: 141006, г. Мытищи, Олимпийский пр-т, д. 15/2, электронный адрес: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Правовые основания для предоставления государственной услуги

 

На получение муниципальной услуги имеют право физические лица:

 

граждане Российской Федерации, иностранные граждане, имеющие вид на жительство и лица без гражданства, имеющие статус беженца, зарегистрированных на территории Мытищинского муниципального района Московской области.


Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:


- заявление гражданина (его законного представителя) о выдаче направления на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты профессиональной трудоспособности.
- паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, для граждан Российской Федерации;
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан;
- наличие первичной медицинской документации, подтверждающей нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами и ограничением жизнедеятельности, необходимостью социальной защиты и реабилитации (амбулаторная карта, карта стационарного больного, данные лабораторных и лечебно-диагностических обследований);
- полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
Документы, подлежащие предоставлению заявителем для получения услуги для ребенка:
- паспорт лица, являющегося юридическим представителем ребенка, свидетельство о рождение ребенка, « История развития ребенка» (ф. 112-у) Требования к документам необходимым для предоставления муниципальной услуги:
- диагностические мероприятия организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, должны быть проведены в соответствии со стандартами обследования необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое умеренно выраженное, стойкое выраженное или стойкое значительно выраженное нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
- диагностические мероприятия организацией, оказывающей лечебно – профилактическую помощь, должны быть проведены в соответствии со стандартами обследования граждан при направлении их на медико-социальную экспертизу. Те диагностические обследования, необходимые для уточнения нарушений функций организма и которые не входят в территориальную программу государственных гарантий, проводятся на платной основе.
- в направление на медико-социальную экспертизу должны быть указаны данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и состояние компенсаторных возможностей организма, результаты проведенных лечебных, реабилитационных мероприятий, рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации.
- заявление заполняется гражданином (лицом, предоставляющим его интересы) разборчиво от руки, на русском языке. При заполнении заявления не допускается использование сокращений слов и аббревиатур. Заявление заверяется личной подписью гражданина (лица, предоставляющего его интересы).

 

 

 

 

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ 
по предоставлению муниципальной услуги 
«Заполнение и предоставление в аптеки электронных рецептов»