Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

Modern techniques in the analysis of the disc of the optic nerve

V.A. Machehin Tambov department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology», Tambov Authors describe the sequence of the development of computer program which allows analyzing of optic nerve disc parameters in general and in six sectors, taking into consideration an individual disc square.

This program compared to HRT 2 or 3 allows revealing more subtle initial changes of parameters. Морфометрический анализ параметров диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью лазерного ретинотомографа Heidelberg Engineering Compa­ny (HRT), появившегося на рынке офтальмологического оборудования в середине 1990–х гг.

, поднял исследование ДЗН на такую высоту, которая позволила ему по точности встать на один уровень с компьютерными исследованиями центрального поля зрения, а может быть, и выше.

В течение последних 10–15 лет зарубежными и отечественными офтальмологами были проведены многочисленные и многосторонние исследования возможности этого метода на глазах здоровых людей с нормальной рефракцией и при миопии, у больных с подозрением на глаукому и с различными стадиями глаукомы, при офтальмогипертензии и при глаукоме с низким давлением.

Высокая чувствительность (более 80%) и специфичность (более 90%) этого метода дали возможность офтальмологам использовать его в качестве контрольного исследования при изучении эффективности хирургического и медикаментозного лечения и при динамическом наблюдении за больными глаукомой.

И если компьютерная периметрия является субъективным методом, точность которого во многом зависит от состояния центральной нервной системы человека, способности к концентрации внимания и собранности, то HRT–исследование является методом объективным и независимым от ответов и реакции самого пациента, тем более что на сканирование каждого глаза затрачивается не более 5–10 секунд.

Правда, профессор В.В. Волков считает его частично объективным, или полуобъективным, поскольку очень важный момент исследования, а именно нанесение контурной линии по краю ДЗН, определяющей его границы, зависит от оператора.

Однако сам пациент не участвует в этом процессе: здесь играют роль состояние оптических сред, величина рефракции, в какой–то степени и острота зрения в плане правильной фиксации светящейся зеленой точки.

И возникает вопрос: кто лучше может оценить границы диска зрительного нерва, человек или машина? Нам не раз приходилось сравнивать размеры ДЗН (вернее, его площадь) по данным HRT и ОСТ, и практически во всех случаях площадь диска, измеренная на HRT, была больше, чем измеренная на ОСТ.

Отсюда и отличие величин параметров ДЗН по данным HRT и ОСТ друг от друга, поэтому сравнивать их бессмысленно.

Дело в том, что программа ОСТ автоматически рассчитывает контуры ДЗН по расположению склерального кольца Эльшнига, а программа HRT отдает эту функцию оператору–офтальмологу, который определяет границы по верхнему гребню клинически видимой границы диска по данным его топографического и отраженного отображения, трехмерного изображения диска, т.е.

практически те границы, какие видны при офтальмоскопическом исследовании диска. Поэтому нельзя проводить сравнение данных, полученных по HRT и ОСТ, а следует отдать предпочтение одному из них, иначе исследователь лишается возможности прийти к однозначному выводу.

В силу определенных обстоятельств, возможно, финансовых, а также потому, что HRT был запрограммирован конкретно на глаукому и во многом следовал уже давно сложившимся традициям в офтальмологии, нами был избран именно этот аппарат. Правильность этого выбора подтверждена практикой.

Клиническое использование аппарата показало, что компьютерная программа HRT позволяет четко дифференцировать нормальное состояние ДЗН и его патологические изменения, благодаря разработанным нормативам всех параметров ДЗН в целом по диску, наличию регрессионного анализа Moorfield’s (MRA), анализирующего площадь экскавации, площадь НРП (нейроретинального пояска) и их соотношение по всем секторам, наличию мультивариативного дискриминантного анализа по Mikelberg (FSM) и по Burk (RB) и возможности исследовать динамику изменения параметров по графику прогрессии. Однако через 6 мес., когда нами был приобретен определенный опыт работы c HRT–2 и стали наблюдаться случаи несовпадения данных HRT с клинической картиной у больных с глаукомой, было решено искать этому объяснение. В литературных источниках многие авторы указывали на то, что параметры ДЗН во многом зависят от его площади, но практического использования данной информации мы не нашли. Наши собственные исследования нормальных глаз показали, что параметры ДЗН зависят не от пола или возраста пациента, а прежде всего от площади ДЗН. Поскольку величина ДЗН (его площадь) у сформировавшегося индивидуума является стабильной структурой, которая в норме определяет стабильность его параметров, было решено проанализировать параметры ДЗН в зависимости от его площади. Вначале были выделены три группы: стандартная группа с площадью ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2, которая составила 79% всех глаз; глаза с площадью ДЗН менее 1,5 мм2 (9%) и более 2,5 мм2 (12%); затем пять групп (с разделением стандартной группы на две и добавлением группы нормальных глаз с площадью ДЗН более 3,0 мм2) и, наконец, восемь групп с различной площадью ДЗН, причем четыре из них вошли в стандартную группу, которая в программах HRT–2 и HRT–3 анализируется как единая. Особенностью такого подхода является то, что каждая группа отличалась от предыдущей и последующей крайними границами нормы. Такие параметры, как площадь экскавации (cup area), объем экскавации (cup vol.), средняя (mean cup depth) и максимальная (max cup depth) глубина экскавации, отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН (lin. cup/disc), отношение площади экскавации к площади ДЗН (сup/disc area ratio), отношение объема экскавации к объему ДЗН (cup/rim vol. ratio) увеличивались по мере увеличения площади ДЗН и, соответственно, увеличивались их верхние границы нормы (табл. 1). В то же время такие параметры, как площадь нейроретинального пояска (rim area), объем нейроретинального пояска (rim vol.), а также средняя толщина слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness) и площадь поперечного сечения слоя нервных волокон по краю диска (RNFL cross sect. area) оставались более стабильными в стандартной группе (табл. 2). В программе HRT–3 подробно анализируются парамет­ры глаз с площадью ДЗН в диапазоне от 1,63 до 2,43 мм2. По нашим же данным (табл. 1), в этот диапазон входят в основном только 3–5–я группы (219 глаз), что составляет всего 55%. Определенная программой HRT–3 верхняя граница нормы для параметра Lin. cup/disc (эквивалент Э/Д), равная 0,55, по нашим данным, можно отнести только к первым трем группам, в остальных группах она заметно увеличивается с увеличением площади ДЗН (от 0,63 до 0,73). Поэтому с позиции современной технологии вряд ли можно согласиться с мнением В.В. Волкова, что величина Э/Д, равная 0,5–0,6, свидетельствует о наличии глаукомы, поскольку нужно обязательно учитывать индивидуальную площадь ДЗН. Для всех остальных параметров экскавации, представленных в таблице 1, верхние границы нормы показывают явную зависимость от площади ДЗН. Для параметра cup/disc area ratio верхней границей нормы программа HRT–3 считает величину, равную 0,3, которая, по нашим данным, может соответствовать только первым 3 группам; а для параметра cup area – 0,68 мм2, что соответствует только первым 4 группам. Что касается параметров НРП, то здесь практически полностью отсутствует зависимость объема НРП (rim vol.) и средней толщины слоя нервных волокон по краю ДЗН (mean RNFL thickness) от площади диска, но имеется такая зависимость для rim area и RNFL cross sect. area. Программа HRT–3 нижней границей нормы для параметра rim area указывает величину, равную 1,31 мм2, по нашим же данным (табл. 2), эта величина может соответствовать только 6–8–й группам, в первых же пяти группах нижняя граница нормы этого параметра значительно ниже, особенно в 1–й и 2–й группах. Нижняя граница нормы для параметра RNFL cross sect. area по программе HRT–3 составляет 0,99 мм2, а по нашим данным, эта величина параметра соответствует только 7–й и 8–й группам, для всех остальных групп она заметно ниже. По этому же принципу были проанализированы глаза у лиц с миопией высокой и средней степени. При этом выявлена более сильная зависимость параметров ДЗН от его площади, нежели от степени миопии. Было также установлено, что большие диски (3,0–3,5 мм2 и более) чаще встречаются при высокой близорукости и что особенностью миопических глаз в норме является уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска.

Нами обследовано 100 глаз больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы вне зависимости от индивидуальной площади ДЗН (результаты представлены в табл. 3).

Границы нормальных глаз с площадью ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2 представлены в пределах 95% доверительного интервала (ДИ), крайние границы параметров ДЗН в каждой стадии глаукомы представлены плотной группой в пределах М ср.±1,0σ, в которую вошли от 68 до 75% всех случаев. Для параметров экскавации представлены жирным шрифтом верхние границы, для параметров НРП – нижние границы.

Можно видеть явное изменение параметров ДЗН по мере развития глаукомы (увеличение параметров экскавации и уменьшение параметров НРП), а также большое различие величины параметров при сравнении крайних границ нормальных глаз и при первой стадии глаукомы.

Это свидетельствует о необходимости поиска более точных методов для раннего выявления начальной глаукомы и, возможно, наш подход к анализу ДЗН является первым шагом к этому. Кстати, представленные в таблице 3 данные не могут служить ориентиром для постановки диагноза глаукомы, а отражают только существующие закономерности.

На основе этих исследований нами была разработана компьютерная программа анализа параметров ДЗН в целом по диску и по шести секторам с учетом индивидуальной площади диска, которая позволяет выявить не только патологические изменения параметров ДЗН, свойственные глаукоме, но глубину поражения этих параметров, по которым можно судить о стадии глаукомы. Цветовое изображение каждого параметра, отличающегося от среднего его значения на 1,96σ, 2,58σ и 3,0σ, имеют соответственно желтую, красную и синюю окраску, и можно сразу видеть, какой параметр поражен, в каком секторе, а также оценить степень обнаруженного поражения (рис. 2). Согласно принципам статистики, параметры, значения которых находятся в доверительном интервале М ср.±1,96σ, относятся к группе нормы и остаются в нашей программе неокрашенными. Параметры ДЗН, величина которых находится за пределами группы нормы в доверительном интервале М ср.±2,58σ, окрашиваются в желтый цвет и относятся к группе глаз с подозрением на глаукому, требующих всестороннего офтальмологического обследования. При окрашивании параметров ДЗН в красный цвет, свидетельствующий о том, что они находятся в доверительном интервале М ср.±3,0σ, можно с уверенностью ставить диагноз глаукомы (обычно начальной стадии), поскольку во многих случаях периметрия по Ферстеру не выявляет патологических отклонений периферического поля зрения, но они могут выявляться при компьютерной периметрии центрального поля зрения. Параметры ДЗН, величина которых находится за пределами доверительного интервала М ср.±3,0σ, окрашиваются в нашей программе в синий цвет и указывают на наличие выраженных стадий глаукомы, которая устанавливается в соответствии с имеющимися изменениями полей зрения. Данная программа используется нами с 2008 г. За это время обследовано более 1,5 тыс. пациентов с нормальными глазами и при миопии различной степени, с глаукомой и подозрением на глаукому, при динамическом наблюдении за пациентами. Полученные результаты наглядно показали, что, во многом согласуясь с данными программ HRT–2 и HRT–3, предложенная нами программа позволяет выявить более тонкие начальные изменения параметров, иногда даже в тех случаях, когда HRT–2 или HRT–3 не выявляют каких–либо патологических отклонений. Представляем клинический случай, который иллюстрирует морфометрические изменения ДЗН у пациентки с подозрением на глаукому в правом глазу и открытоугольной II C глаукомой в левом глазу. На рисунке 1 представлен главный отчетный протокол компьютерной программы HRT–3, в котором дана сравнительная характеристика ДЗН обоих глаз. На топограммах (верхняя пара картинок) при одинаковой площади диска (2,16 мм2) видно, что в левом глазу с выраженной стадией глаукомы площадь экскавации заметно больше, чем в правом; имеется также заметное истончение нейроретинального ободка по всей окружности диска, но более выраженное в его височной половине. Регрессионный анализ Moorfield’s (средняя пара картинок), отражающий состояние площади экскавации и площади НРП, указывает на их выраженные патологические изменения как в целом по диску, так и во всех секторах ДЗН, кроме носового (красные крестики), в то время как в правом глазу желтым символом отмечено пограничное состояние этого параметра только в верхневисочном секторе. Под этими картинками в виде графического изображения представлен профиль RNFL, который по данным программы HRT–3 в обоих глазах находится в нормальном состоянии. Наша компьютерная программа, базирующаяся на цифровом материале программы HRT–3, но учитывающая конкретную площадь ДЗН данного пациента (рис. 2), показывает выраженные патологические изменения всех параметров диска: и параметров экскавации, и нейроретинального пояска (rim area, rim vol.), а также слоя нервных волокон сетчатки (mean RNFL thickness и RNFL cross sect. area), которые программой HRT–3 указаны как нормальные. Преобладание «синевы» на цифровом материале нашей программы указывает на наличие 2–3–й стадии глаукомы, что находится в полном соответствии с изменениями периферического поля зрения, помещенного в нижней части рисунка 1. Наша программа выявила также патологические изменения параметров ДЗН и в правом глазу, но эти изменения касаются только параметров экскавации (cup area, cup/disc area ratio, cup vol., cup/rim vol. ratio) при отсутствии патологических изменений параметров НРП, что дает основание поставить диагноз подозрения на глаукому. Принятый в 2004 г. европейскими офтальмологами тезис о том, что морфометрические изменения ДЗН предшествуют периметрическим изменениям, наблюдается не всегда. По нашим данным, у 72,7% больных глаукомой имеется классический симптомокомплекс глаукомы: повышение внутриглазного давления (ВГД), изменение центрального поля зрения и морфометрические изменения ДЗН в разной степени выраженности (в одних случаях преобладают морфометрические изменения, в других – периметрические). Одна­ко у 13,6% больных с явной глаукомной симптоматикой (повышение ВГД и патологические, характерные для глаукомы изменения полей зрения) параметры ДЗН были совершенно нормальными. Еще у 7,6% пациентов с повышением ВГД и патологическими изменениями полей зрения имелись патологические отклонения только средней толщины слоя нервных волокон по краю диска без экскавации диска, и лишь у 6,1% пациентов наблюдалась глаукома низкого давления. В группе пациентов с подозрением на глаукому в 9,3% случаев имела место офтальмогипертензия. Наши наблюдения за больными с односторонней глаукомой, а также за больными с нестабилизированной глаукомой в динамике убедительно показывают, что повышение ВГД является главным поражающим фактором у большинства больных глаукомой, и при отсутствии своевременной гипотензивной терапии наблюдается ухудшение параметров ДЗН и/или полей зрения. Поэтому считаем нецелесообразным перевод повышенного ВГД в главный фактор риска, он должен быть «восстановлен в своих правах» как главный симптом глаукомы, тем более что именно на снижение внутриглазного давления направлены все современные методы лечения.

Читайте также:  Правильное питание при тиреотоксикозе: принцип диеты, запрещенные и разрешенные продукты, меню

Для диагноза глаукомы не обязательно наличие всех трех главных симптомов и считаем правомочным поставить этот диагноз при сочетании двух симптомов, например, повышение ВГД и характерные для глаукомы изменения полей зрения, или повышение ВГД и наличие экскавации и атрофии ДЗН, или патологические, характерные для глаукомы изменения полей зрения и специфическая глаукомная экскавация ДЗН на фоне нормального внутриглазного давления. Использование такого подхода уравняло бы права всех трех главных симптомов глаукомы, описанных Альбрехтом фон Грефе и Дондерсом еще в середине XIX в. и устранило бы многие несоответствия, которые мы наблюдаем в настоящее время.

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник: https://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Analiz_diska_zritelynogo_nerva_na_urovne_sovremennyh_tehnologiy/

17.1.3. Головка зрительного нерва в норме и при глаукоме

К головке зрительного нерва относят его внутриглазную часть и прилежащий к глазу участок нерва (протяженностью I—3 мм), кровоснабжение которого в некоторой степени зависит от уровня ВГД. Термин «диск зрительного нерва (ДЗН)» используют для обозначения видимой при офтальмоскопии части ГЗН.

17.1.3.1. Анатомия и кровоснабжение

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностейГЗН состоит из аксонов ганглионарных клеток сетчатки (ГКС), астроглии, сосудов и соединительной ткани. Количество нервных волокон в зрительном нерве варьирует от 700 000 до 1 200 000, с возрастом оно постепенно уменьшается. Ежегодная потеря аксонов составляет около 4000. ГЗН делят на 4 отдела (рис. 17.8): поверхностный (ретинальный), преламинарный, ламинарный и ретроламинарный. Поверхностный отдел образован аксонами ГКС (95 % объема) и астроцитами (5 %), в преламииарном отделе количество астроцитов значительно больше (20—25 %), их отростки образуют глиальную решетчатую структуру. В ламинарном отделе к нервным волокнам и астроглии добавляется соединительная ткань, из которой образована решетчатая пластинка склеры (lamina cribrosa).

Ретроламинарный отдел существенно отличается от других отделов ГЗН: в нем уменьшается количество астроцитов, появляется олигодендроглия, нервные волокна одеваются в миелиновые оболочки, а зрительный нерв — в мозговые.

Решетчатая пластинка склеры состоит из нескольких перфорированных листков соединительной ткани, разделенных астроглиальными прослойками.

Перфорации образуют 200—400 канальпев, через каждый из которых проходит пучок нервных волокон (рис. 17.9).

В верхнем и нижнем сегментах решетчатая пластинка тоньше, а отверстия в ней шире, чем на других ее участках. Эти сегменты легче деформируются при повышении ВГД.

Диаметр ДЗН варьирует от 1,2 до 2,0 мм, а его площадь — от 1,1 до 3,4 мм2. Следовательно, при одинаковом уровне ВГД деформирующая сила, действующая на ДЗН, может различаться в 3 раза. Величина ДЗН зависит от размера склерального канала. При близорукости канал более широкий, при гиперметропии — более узкий.

В ДЗН различают невральное (нейроретжальное) кольцо и центральное углубление — физиологическую экскавацию, в которой расположен фибро-глиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки (рис. 17.10). Топографические особенности расположения нервных волокон в ДЗН представлены на рис. 17.11.

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

Кровоснабжение преламинарного и ламинарного отделов ГЗН осуществляется из ветвей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), а ретинального отдела — из системы центральной артерии сетчатки (ЦАС).

Ретроламинарный отдел ГЗН получает питание в основном из ЗКЦА, но также из центропетальных ветвей пиальных артерий и центрофугальных ветвей ЦАС. Ветви ЗКЦА могут образовывать в ГЗН полное или неполное артериальное кольцо (кольцо Цинна — Галлера).

Зависимость кровотока от ВГД в ретроламинарном отделе ГЗН обусловлена существованием возвратных артериальных ветвей, идущих от внутриглазной части ГЗН (рис. 17.13).

Микрососудистые сети ГЗН и сетчатки имеют одинаковое строение. Они осуществляют барьерную функцию и обладают выраженной способностью к ауторегуляции кровообращения. Кровоснабжение ГЗН имеет сегментарный характер, обусловленный существованием зон раздела сосудистой сети.

17.1.3.2. Особенности глаукомной оптической нейропатии

Глаукомная оптическая нейропатия — основное звено в патогенезе глаукомы, так как ее возникновение и развитие служат непосредственной причиной снижения зрительных функций и слепоты у больных глаукомой.

Для ГОН характерны особенности, позволяющие отличить ее от других поражений зрительного нерва. Медленный процесс кавернозной дегенерации нервных волокон продолжается в течение многих лет.

При этом сначала поражаются только отдельные пучки нервных волокон, являющиеся аксонами крупных ганглиозных клеток (М-клетки), расположенными в парамакулярной зоне сетчатки. Решетчатая пластинка склеры прогибается кзади, канальцы в ней деформируются (рис. 17.

14). Атрофия нервных волокон начинается на уровне этой пластинки.

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностейПрогрессирующее расширение центральной экскавации вследствие атрофии нервных волокон сопровождается неравномерным сужением неврального кольца (рис. 17.15) вплоть до полного его исчезновения в терминальной стадии болезни. В отличие от большинства других ней-ропатий распад нервных волокон не сопровождается пролиферацией астроглии и соединительной ткани. Атрофический процесс распространяется на сетчатку, в которой образуются характерные дефекты в слое нервных волокон ганглионарных клеток.

Нередко на ДЗН или около него в результате тромбирования микрососудов возникают расслаивающие геморрагии. ГОН часто сочетается с атрофическими изменениями в перипапиллярной хориоидее, ведущими к возникновению или расширению р-зоны (halo glaucomatosa).

Патогенез. Несмотря на многочисленные исследования, патофизиологические механизмы ГОН изучены не полностью. Ниже суммированы основные факторы, которым придают значение в патогенезе ГОН.

Продолжительное повышение ВГД приводит к механической деформации опорных структур ГЗН, неравномерному прогибу кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, которое сопровождается нарушением их проводимости, а затем и атрофией. К аналогичным последствиям может привести снижение давления цереброспинальной жидкости в ретроламинарном отделе ГЗН.

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

Механическое давление на ГЗН и ишемия служат пусковыми факторами, ведущими к развитию глаукомной оптической нейропатии.

При экспериментальной глаукоме обнаруживают остановку всех видов аксоплазматического транспорта на уровне решетчатой пластинки склеры.

Прекращение поступления нейротрофических компонентов от терминалов аксонов к телу клетки может служить причиной апоптоза — программированной смерти клеток.

В процессе апоптоза из поврежденных ганглионарных клеток действуют цитотоксические факторы, которые вызывают повреждение соседних клеток, расширяя таким образом сферу поражения. К таким факторам относят глутамат, перекиси, избыточное поступление в клетки ионов кальция, супероксиданиона и оксида азота, образование токсичного для клеток пероксинитрита.

Офтальмоскопические симптомы. Различают несколько клинических разновидностей глаукомной экскавации ДЗН: вертикально-овальную, темпоральную, блюдцевидную и колбо-видную экскавации, а также экскавацию с выемкой (рис. 17.16).

Первые два типа характеризуются расширением экскавации во все стороны, но все же больше в нижне- и/или верхнетемпоральном направлениях. Края экскавации могут быть крутыми, подрытыми или пологими. В последнем случае углубление в ДЗН иногда имеет два уровня, напоминая по форме блюдце (блюдцевидная экскавация).

Экскавация с выемкой характеризуется прорывом к верхнему или нижнему полюсу, колбовидная — подрытыми краями, она часто наблюдается при далеко зашедшей и терминальной глаукоме. Плоская и мелкая экскавация, занимающая весь диск или его височную половину, иногда имеет неглаукоматозное происхождение.

Читайте также:  Признаки дефицита магния в организме, сопутствующие болезни

Она встречается у лиц старческого возраста (склеротическая экскавация) и при близорукости высокой степени.

Изменения зрительных функций.

Изменения зрительных функций при хронической глаукоме возникают незаметно для больного и медленно прогрессируют, их обнаруживают с помощью психофизических методов исследования только после потери значительной (30 % и более) части нервных волокон в ГЗН. Это затрудняет выявление ГОН в ранней стадии и дифференциальную диагностику глаукомы и доброкачественной офтальмогипертензии.

Изменения зрительных функций» при ГОН проявляются в снижении светочувствительности, замедлении сенсомоторной реакции, снижении пространственной и временной контрастной чувствительности. Эти изменения могут быть диффузными и фокальными.

Диффузные изменения зрительных функций не специфичны для глаукомы. Они наблюдаются при различных поражениях светопроводящей и световоспринимающей систем глаза. Фокальные изменения вызваны поражением отдельных пучков нервных волокон в ГЗН.

Они проявляются в образовании характерных для глауком очаговых или секторальных дефектов поля зрения.

Исследование поля зрения проводят с помощью периметрии или кампиметрии, при этом оценивают состояние всего поля зрения или его центрального отдела в пределах 25— 30° от точки фиксации взора. Различают кинетическую и статическую периметрию.

Первая позволяет определить границы поля зрения, положения изоптер, топографию и размер относительных и абсолютных скотом. Статическая периметрия имеет пороговые и надпороговые программы. В первом случае определяют пороговые значения дифференциальной световой чувствительности глаза в исследуемых точках поля зрения.

Надпороговые методы позволяют выявить только грубые нарушения светочувствительности; их часто используют как скрининговые методики.

Для глаукомы характерна следующая последовательность изменений поля зрения: увеличение размеров слепого пятна, появление относительных и абсолютных парацентральных скотом и назальной ступеньки на изоптерах; сужение поля зрения с носовой стороны; концентрическое сужение поля зрения; светоощущение с неправильной проекцией света; полная слепота (рис. 17.17—17.19).

Изменения зрительных функций при ГОН включают органические и функциональные компоненты. Последние могут быть устранены или по крайней мере уменьшены с помощью рационального лечения.

Источник: http://glazamed.ru/baza-znaniy/oftalmologiya/glaznye-bolezni/17.1.3.-golovka-zritelnogo-nerva-v-norme-i-pri-glaukome/

Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН): строение и функции

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

В ряде случаев клинический осмотр офтальмолога может выявить нарушения зрительного нерва. В процессе диагностики врач производит оценку размера, формы, глубины, особое внимание уделяется параметрам височного края. Обычно последний выглядит подрытым, бывает крутым или пологим. В ряде случаев обнаруживается экскавация ДЗН.

В ходе продолжительных научных исследований было выявлено, что физиологический тип явления у четверти всего населения не выявляется, особенно это касается лиц старше 40 лет. У остальной части пациентов подобное наблюдается в различной степени проявления.

Что такое экскавация диска зрительного нерва?

Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) – различное по размерным показателям и форме углубление в самом центре нерва. Это явление можно отнести как к следствиям патологических процессов в организме, так и к абсолютно нормальным проявлениям. Соответственно, экскавация бывает физиологической (норма) и глаукоматозной.

Иначе говоря, речь идет о деколорированной области в самом центре зрительного нерва. Отличается углубление отсутствием в своей структуре нервных клеток.

В процессе диагностики (при прямой офтальмоскопии) специалист определяет участок изгиба кровеносных сосудов – они пересекают диск зрительного нерва. В случае проведения альтернативной диагностики (обратной офтальмоскопии) ЭДЗН проявляется в виде бледного участка. Такой оттенок объясняется наличием тоненькой пластины-решетки и недостатком глиальных клеток.

Диаметральный показатель углубления зависит от размера диска. Так, при несущественном диаметре последнего бледная область также будет небольшой, поскольку наблюдается высокая плотность нервных волокон, выходящих из глазного яблока. Если диаметр диска большой, волокна теряют тонус – углубление увеличится.

Центральное углубление при нормальных условиях имеет форму чаши. Функциональное предназначение этой дистальной зоны глазного бокала заключается в выполнении роли стенок для формирования сетчатки глаза.

В некоторых случаях даже глаукоматозное явление обнаруживается абсолютно случайно, поскольку больной ни на что не жалуется. Однако на развитие патологического процесса (чаще всего речь идет о глаукоме) могут указывать следующие неприятные проявления:

  • ощущения тяжести в зоне глаз;
  • невыраженная болезненность;
  • повышенная зрительная утомляемость;
  • двоение перед глазами;
  • ограничение поля видения;
  • снижение зрения (особенно при плохом освещении);
  • визуализация радужного круга в момент контакта глаза со светом;
  • чувство чрезмерной увлажненности органа зрения.

По мере развития патологического процесса человек перестает ориентироваться в пространстве по причине ограничения зрительных полей. В запущенных случаях больному кажется, что он взирает на мир через трубу. Существенно ухудшается сумеречное зрение. Пациент практически ничего не видит в темноте.

Острое течение заболевания может вызвать у пациента сильный болевой синдром в области глаз, который перетекает в зону головы. У человека «подскакивает» температура, его знобит, тошнит, иногда открывается рвота. При пальпации орган зрения кажется очень твердым. Так проявляется обычно закрытоугольная глаукома в период обострения.

Диагностика

В процессе диагностики кондиции ЭДЗН применима методика офтальмоскопии.

Перед проведением подобного обследования пациенту закапывают глаза препаратом, приводящим к расширению зрачка. Таким методом обеспечиваются наилучшие условия для оценки состояния глазного дна.

В медицинской практике применимы три метода описываемого исследования:

  1. Прямая офтальмоскопия. Пациент находится в затемненном помещении, в процессе обследования применяется традиционный офтальмоскоп.
  2. Исследование с помощью офтальмоскопа-фонарика. Световой луч направляется на зрачок, специалист с помощью крошечных линз оборудования производит диагностику в увеличенном в 15 раз масштабе.
  3. Непрямая офтальмоскопия. Пациент сидит или лежит. На голове у больного надет аппарат, его объектив размещен близко от глазной роговицы. Результат – перевернутое, увеличенное изображение глазного дна.
  4. Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы. Помогает получить тот же результат, что и в случае с обратной офтальмоскопией, только в увеличенном масштабе.

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

Консервативные (прием медикаментов, аппаратная методика, гимнастика) и оперативные методы терапии подбираются для больного на основе данных, полученных при диагностике. Диск зрительного нерва может претерпевать патологические изменения из-за глаукомы, отека, тромбоза центральной вены сетчатки, нейропатии ДЗН и пр.

Таким образом, экскавация ДЗН не во всех случаях является патологическим проявлением. Грамотная оценка клинической картины производится посредством офтальмоскопии (различных ее методик). При обнаружении соответствующих заболеваний терапевтические мероприятия направлены на устранение основного недуга.

3.67 из 5:

Источник: https://www.zrenimed.com/stroenie-glaza/ekskavazia-diska-zritelnogo-nerva

Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) — основные функции, диагностика заболеваний. Читайте об этом на сайте Московской Глазной Клинике!

Физиологическая экскавация (норма) ДЗН встречается в трех видах:

  • Небольшое углубление в центре.
  • Расширенное углубление в центре.
  • Углубление с темпоральным запалением. 

Размерное соотношение диаметра диска с диаметром экскавации часто предопределено генетически и указывает на долевую часть в диаметре диска. Она измеряется, обычно, в горизонтальном и вертикальном меридианах и соотносится с площадью диска. Нейроретинальный поясок должен различаться по размеру, из-за различия его в обоих глазах.

У больших ДЗН – большая площадь экскавации и соответственно, большее соотношение экскавации и диска. Вертикальное соотношение диаметра ДЗН к экскавации, в норме составляет 0,3 или меньше. Правда, в 2% случаев данное соотношение составляет 0,7 или больше и это вызывает подозрение, однако, не обязательно является патологией.

Асимметричность в соотношении обоих глаз на 0,2 или более, до исключения диагноза глаукомы, также должна настораживать.

Нейроретинальный поясок локализуется в области между краем ДЗН и краем экскавации. Его цвет в норме — оранжевый или розовый, кроме того, ему присуща характерная конфигурация. Самая широкая его часть — нижняя, затем следует верхняя, далее носовая и височная (ISNT).

Возникновение большой физиологической экскавации обусловлено несоответствием размеров склерального канала и количества нервных волокон, в норме  остающееся постоянным.

Патологическая экскавация вызывается необратимым уменьшением числа нервных волокон, кровеносных сосудов и глиальных клеток.

Кровеносные сосуды, входят в ДЗН центрально и затем назально смещаются. Для центральной артерии характерна более назальная локализация, чем для вены.

При необходимости более точного исследования возможных изменений в ДЗН, применяют офтальмоскопию на фоне средств, для временного расширения зрачка.

С использованием щелевой лампы, регистрируется нормальная экскавация зрительного нерва, представляющая собой небольшую ямку в его центре. Такая физиологическая картина регистрируется практически в 75% случаев.

При этом, примерно 25% здоровых людей такого углубления не имеют.

Форма физиологической экскавации диска, обычно, правильная округлая. Довольно редко встречаются случаи формы экскавации ДЗН с резкими заостренными краями, когда углубление напоминает вид «косого» диска. Размер выемки, также варьируется. Различают две ее формы: плоскую и глубокую. Однако, нормальная экскавация, располагается исключительно в центре, никогда не затрагивая краев ДЗН.

Диагностика

Для диагностики состояния экскавации диска зрительного нерва применяют метод офтальмоскопии. Также применяются HRT (Heidelberg Retina Tomograph) и оптическая когерентная томография (ОСТ).

Заболевания с патологической экскавацией диска зрительного нерва

Причиной патологической экскавации зрительного нерва может быть:

  • Глаукома
  • Отек (застойный ДЗН)
  • Нейропатия ДЗН
  • Тромбоз центральной вены сетчатки
  • Друзы в области ДЗН
  • Колобома диска зрительного нерва

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

Источник: https://mgkl.ru/patient/stroenie-glaza/ekskavatsiya-diska-zritelnogo-nerva

Экскавация

В основе классификации физиологической экскавации зрительного нерва лежит ее размер, форма, глубина, параметры височного края. Последний может быть крутой, пологий, подрытый. Примерно в 99% случаев физиологическая экскавация круглая или несколько овальная, всего в 1% случаев имеется резкая скошенность склерального канала, что клинически проявляется как косой диск.

В этом случае сама экскавация представлена неправильной формы фигурой, которая имеет расширение в сторону виска и сужается в носовой области. Края экскавации также различаются: височный край плоский, а носовой, напротив, пологий.

При наличии плоской физиологической экскавации диска, размер образования не большой, тога как в случае глубокой экскавации, он может достигать больших размеров.

Глаукоматозная экскавация

При глаукоме экскавация диска зрительного нерва также может быть нескольких типов:

  • Экскавация с перекрытием;
  • Темпоральная ЭДЗН;
  • Колбовидная экскавация;
  • ЭДЗН с выемкой в районе нижнего и верхнего полюсов.

При темпоральной ЭДЗН имеется расширение обычной физиологической экскавации во всех направлениях, однако преимущественно расширение происходит в темпоральном направлении. Края образования могут быть пологими или крутыми.

При пологих краях углубление в диске зрительного нерва может иметь два уровня, что внешне напоминает блюдце (блюдцевидная экскавация). Обычно темпоральная ЭДЗН имеет круглую форму, иногда она несколько овальная.

Этот факт затрудняет дифференциальную диагностику с физиологической экскавацией.

Если ЭДЗН имеет выемку в области нижнего и верхнего полюса, то происходит прорыв зоны углубления. При этом выявляются характерные для глаукомы изменения полей зрения в этих частях.

Известно, что при высоком внутриглазном давлении ЭДЗН чаще представлена темпоральным типом, тогда как при нормальном давлении у пациентов с глаукомой обычно развивается экскавация с выемкой.

Довольно редким типом является экскавация с перекрытием, для ее диагностики необходимо использовать стереоскопические методы. При этой разновидности возникают атрофические изменение в глубине диска, тогда как внутренняя пограничная мембрана остается интактной. Обычно центральные сосуды сетчатой оболочки и их ветви перекрывают зону экскавации. На более поздних стадиях происходит смещение сосудов на дно и боковые стенки ЭДЗН.

Читайте также:  Клиническая анатомия лор органов: подробное описание носовой полости, гортани и слухового аппарата

Колбовидную экскавацию можно выявить у пациентов с глаукомой в терминальной стадии заболевания. При этом углубление в диске может занимать практически всю поверхность. Края экскавации крутые и подрытые.

Изменения в диске зрительного нерва у пациентов с глаукомой могут быть представлены не только экскавацией, склонной к прогрессированию, но и формированием глауматозного гало.

Последнее связано с атрофическими явлениями в перипапиллярной области сосудистой оболочки и околодисковой части сетчатки.

В результате нарушается радиальная структура и образуется большое количество небольших линейных кровоизлияний, расположенных между нервными волокнами.

Где лечить

Источник: https://proglaza.ru/stroenieglaza/ekskavazia-diska-zritelnogo-nerva.html

Стадии глаукомы по экскавации диска

Стадии глаукомы определяются состоянием поля зрения и диска зрительного нерва.

I Стадия (начальная) характеризуется нормальными границами поля зрения с небольшими изменениями в парацентральных его отделах, а также расширенной физиологической экскавацией диска зрительного нерва. не доходящей до края диска.

II Стадия (развитая) характеризуется выраженными изменениями поля зрения в парацентральном отделе, а также его сужением на 10 о и более в верхне- и/или нижненосовом сегментах. Экскавация диска зрительного нерва на данной стадии имеет краевой характер.

III Стадия (далеко зашедшая) характеризуется концентрическим сужением границы поля зрения и расположением одного и более сегментов менее чем в 15 о от точки фиксации. Имеет место краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва.

IV Стадия (терминальная) характеризуется полной потерей зрения либо сохранением светоощущения с неправильной проекцией. В некоторых случаях может сохраняться небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Глаукома – механизм возникновения и развития (патогенез).

При нарушении оттока внутриглазной жидкости из глаза наступает повышение внутриглазного давления выше нормально переносимого уровня. Для каждого конкретного человека это давление различно.

Постепенно происходит ущемление и сдавливание сосудов и волокон зрительного нерва, что приводит к нарушению кровоснабжения зрительного нерва и отмиранию его волокон.

Атрофия нервных волокон проявляется на глазном дне экскавацией диска зрительного нерва и прогрессирующим нарушением зрительных функций. Больной может долгое время не замечать ухудшения зрения, которое медленно прогрессируют.

Вначале появляются дефекты поля зрения, которые проявляются его сужением и выпадением его частей, обычно рядом с центром (парацентральные скотомы), а ухудшение зрения проявляется при далеко зашедшей атрофии зрительного нерва.

Существует несколько видов глаукомы их принято классифицировать следующим образом.

По происхождению:

    первичная глаукома – заболевание развивающееся самостоятельно; вторичная глаукома – развивается как следствие или осложнение другого заболевания.

По времени развития:

    врождённая глаукома; глаукома взрослых.

По уровню внутриглазного давления:

    гипертензивная глаукома; нормотензивная глаукома.

По механизму развития:

    открытоугольная глаукома; закрытоугольная глаукома; глаукома с нарушенным развитием угла передней камеры.

По стадии изменений в зрительном нерве:

    начальная; развитая; далекозашедшая; терминальная.

По течению:

    стабилизированная глаукома; нестабилизированная глаукома.

Стадия глаукомы определяется по состоянию диска зрительного нерва (его экскавации) и границы поля зрения с носовой стороны (обычно 60 градусов или более).

Начальная (Стадия I). Могут быть нормальные границы поля зрения, либо сужены с носовой стороны, но не больше чем 10 градусов. Начальные признаки экскавация диска зрительного нерва, которая не доходит до его края.

Развитая (Стадия II). Поле зрения уже сужено с носовой стороны, но не более чем на 15 градусов от точки фиксации. Экскавация диска зрительного нерва приближается к краевой в том или ином его секторе.

Далеко зашедшая (Стадия III). Концентрическое сужение поля зрения, которое с носовой стороны составляет меньше 15 градусов. Проявляется краевой субтотальной экскавацией диска зрительного нерва

Терминальная (Стадия IV) характеризуется снижением зрения до светоощущения с неправильной светопроекцией или полной потерей зрения.

Для постановки диагноза «Глаукома» используют данные о уровне внутриглазного давления, обозначая их в соответствии со следующей градацией:

«А» – нормальное внутриглазное давление (менее 27 мм рт.ст.);

«В» – незначительно повышенное внутриглазное давление (28–32 мм рт.ст.);

«С» –высокое внутриглазное давление (33 и более мм рт.ст.)

Стадии глаукомы

Глаукома делится на четыре стадии развития и это связано со степенью разрушения зрительного нерва. Стадии глаукомы. как правило, обозначаются римскими цифрами.

Первая стадия

Первую стадию глаукомы также называют начальной. Отмечаются нормальные границы поля зрения и небольшие перемены в парацентральных зонах. Расширена экскавация диска зрительного нерва.

Вторая стадия

Вторая стадия еще называется развитой. Для данной стадии характерно изменение зрительного поля в парацентральном отделе, сужение зрительного поля.

Третья стадия

Третья стадия глаукомы может называться далекозашедшей. Граница зрительного поля концентрически сужена в одном сегменте и более, экскавация зрительного нерва не доходит до диска.

Четвертая стадия

Четвертую стадию также называют терминальной. Происходит полная потеря зрения, возможно с сохранением светоощущения с ошибочной проекцией. Возможно сохранение небольшого островка зрительного поля в височном секторе.

Самыми тяжелыми являются третья и четвертая стадии, так как они значительно влияют на зрительную функцию.

Стадии первичной глаукомы

В классификации выделены 4 стадии глаукомы: начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная. Для краткой записи диагноза каждая стадия обозначена соответствующей римской цифрой. Стадия глаукомы определяется по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.

Начальная (I) стадия. В начальной стадии первичной глаукомы нет краевой экскавации диска зрительного нерва и выраженных изменений периферического поля зрения.

Вместе с тем могут иметь место расширенная физиологическая экскавация диска зрительного нерва и нерезко выраженные изменения в парацентральной области поля зрения (появление небольших скотом, увеличение размеров слепого пятна, симптом «обнажения» слепого пятна).

Необходимыми условиями для постановки диагноза глаукомы при отсутствии четко выраженных специфических изменений диска зрительного нерва и поля зрения являются систематическое повышение внутриглазного давления (ВГД), низкие величины коэффициента легкости оттока при повторных исследованиях.

Развитая (II) стадия. Для развитой стадии глаукомы характерным является стойкое сужение границ поля зрения более чем на 10° с носовой стороны или слияния парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Имеется краевая экскавация диска зрительного нерва.

Далекозашедшая (III) стадия. Для этой стадии глаукомы характерно резко выраженное стойкое сужение поля зрения (меньше 15° от точки фиксации по радиусам) или с сохранением участков поля зрения.

Терминальная (IV) стадия. Диагноз терминальной глаукомы ставится при утрате предметного зрения (наличие только светоошущения) или полной потере зрительных функций (слепота).

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Стадии первичной глаукомы» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

Источники:
magericmed.net, www.dreamsmedic.com, correctdiagnosis.ru, www.myglaz.ru

Следующие статьи:

  • Глаукома код по мкб 10
  • Восстановление зрения при глаукоме

22 января 2020 года

Комментариев пока нет!

Источник: https://zrenie-glaz.ru/vidy-i-formy-zabolevaniya/stadii-glaukomy-po-jekskavatsii-diska.html

Большая Энциклопедия Нефти и Газа

Cтраница 1

Глаукоматозная экскавация, РЅРµ имеющая РІ геометрическом понимании формы овала, может сформироваться Сѓ лиц СЃ большой физиологической экскавацией Рё поэтому СѓР·РєРёРј кольцом окружающей ее ткани РґРёСЃРєР°.  [1]

Глаукоматозная экскавация зрительного нерва и заметные изменения поля зрения появляются лишь через несколько лет после начала заболевания. Эти симптомы и их динамика описаны ранее.

После появления глаукоматозной атрофии зрительного нерва заболевание начинает прогрессировать значительно быстрее Рё РїСЂРё недостаточно эффективном лечении может привести Рє полной слепоте.  [2]

Клинически глаукоматозная экскавация начинается с расширения физиологической экскавации без каких-либо изменений зрительных функций.

Снижение ВГД в этой стадии заболевания может привести к уменьшению экскавации, что особенно наглядно видно у детей [ Hetherington J.

Можно предположить, что начальное расширение физиологической экскавации вызвано сдавлением Рё деформацией тканей ДЗН ( Р° РЅРµ РёС… атрофией), особенно РІ преламинарной его части.  [4]

Вместо термина глаукоматозная экскавация РѕРЅ предлагает РґСЂСѓРіРѕР№ — дегенерация зрительного нерва, ассоциирующаяся СЃ глаукомой.

Глаукома может протекать без такой дегенерации, если поражается только угол передней камеры глаза.

Р’ СЃРІРѕСЋ очередь дегенерация нерва может происходить без глаукомы.  [5]

Рљ определению глаукоматозной экскавации зрительного нерва / / Офтальмолог, журн.  [6]

Варианты в конфигурации глаукоматозной экскавации также могут создавать трудности при ее клинической диагностике.

Еще Элынниг, РЅРµ имея современных методов исследования, считал, что для глаукомы типично распространение экскавации РїРѕ вертикали Рё РїРѕ этому признаку можно дифференцировать глаукоматозную экскавацию РѕС‚ физиологической. Чандлер Рё Грант ( Chandler, Grant, 1965) нашли, что РёСЂРё экспансивном росте глаукоматозной экскавации кверху Рё РєРЅРёР·Сѓ РѕРЅР° достигает края РґРёСЃРєР° РІ верхне — или нижне-темпоралыюм квадрантах.  [7]

Р’ отличие РѕС‚ типичных глаукоматозных экскаваций РѕРЅРё РЅРµ прогрессируют, имеют правильную круглую, Р° РЅРµ овальную форму.  [9]

Описано несколько клинических разновидностей глаукоматозной экскавации ДЗН [ Нестеров А. П., Егоров Е. А., 1978; Reed R.

Выделяют: 1) темпоральную экскавацию, 2) экскавацию с выемкой около верхнего или нижнего полюсов, 3) экскавацию; перекрытием и 4) колбовидную экскавацию.

Края экскавации могут быть крутыми или пологими.

Темпоральная экскавация имеет правильную круглую или слегка овальную форму, что затрудняет ее дифференциацию РѕС‚ физиологической экскавации.  [10]

Дифференцирование РїРѕ офтальмоскопической картине физиологической Рё глаукоматозной экскавации может встретить затруднения.  [11]

Р’ СЃРІСЏР·Рё СЃ возникающими трудностями РїСЂРё клиническом распознавании глаукоматозной экскавации Рё особенно дифференцировании ее РѕС‚ физиологической важное значение имеет изучение деталей топографии РґРёСЃРєР° зрительного нерва. Это может быть доступным РїСЂРё современной стандартизированной технике исследования. Несомненно, что обычная офтальмоскопия РІ обратном РІРёРґРµ недостаточно информативна, Рё если основываться только РЅР° ее показаниях, нетрудно допустить ошибку РІ диагностике. Это особенно важно РІ тех случаях, РєРѕРіРґР° нахождение или отсутствие патологической экскавации берется РІ качестве критерия для дифференцирования глаукомы РѕС‚ так называемых пшертензивных состояний.  [12]

Большое место РІ процессе формирования представлений Рѕ развитии глаукоматозной экскавации РґРёСЃРєР° зрительного нерва принадлежит так называемым механистическим концепциям.  [13]

Тенг ( Teng, 1964) высказал взгляд Рѕ том, что глаукоматозная экскавация РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ РІ результате дегенерирующего действия стекловидного тела РЅР° коллагеновую ткань Рё нервные волокна РґРёСЃРєР° зрительного нерва. Повышению внутриглазного давления Рё окклюзивным сосудистым процессам, РїРѕ гипотезе Тенга, отводится вторичная роль.  [14]

В работе Блюменталя и др.

отмечается также Рё то, что Сѓ лиц СЃ глаукоматозной экскавацией Рё изменением поля зрения задержка хориоидальной флуоресценции, охватывающая или РІСЃСЋ сосудистую оболочку или же локализующуюся вблизи височной стороны РґРёСЃРєР°, наблюдалась Рё РїСЂРё нормальном СѓСЂРѕРІРЅРµ офтальмотонуса. Р�нтересно, что найденный Блюменталом дефект юкстапапиллярной хориоидальной флуоресценции РїСЂРё повышенном СѓСЂРѕРІРЅРµ внутриглазного давления был намного больше, чем РїСЂРё нормальном офтальмотонусе, что указывает РЅР° возникающую РїСЂРё высоком внутриглазном давлении облитерацию больших СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ перипапиллярной хориоидеи.  [15]

Страницы:      1    2    3    4

Источник: https://www.ngpedia.ru/id610114p1.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector